Cиндром Ашермана ≡ Внутриматочные синехии

Внутриматочные синехии или синдром Ашермана — это проблема, с которой сталкивается много женщин в желании забеременеть. По разным статистическим данным, процент пациентов с диагнозом синдром Ашермана варьирует от 2.2 до 22% у бесплодных пар. У женщин, имеющих проблемы с менструацией и репродуктивные потери в анамнезе, статистические данные появления синехий варьируют от 2.8 до 45.5%. Несмотря на статистику, болезнь подвергается диагностике и лечению, что очень важно для планирования беременности.

Общие сведения

Синдромом Ашермана называют облитерацию (зарастание, заполнение) полости матки соединительнотканными спайками, процесс проявляется основным симптомом — аменореей, то есть отсутствием менструации. Болезнь приводит к невынашиванию беременности или бесплодию и нарушению менструального цикла.

В медицинском мире существует множество классификаций внутриматочных синехий. Они базируются на разных способах исследования.

Так по гистологическому строению выделяют 3 ступени

1. Пленчатые сращения, легко рассекающиеся трубкой гистероскопа. Они образуются из клеток базального эндометрия и соответствуют легкой форме синдрома Ашермана.
2. Средняя степень характеризуется кровоточащими при рассечении фиброзно-мышечными разрастаниями.
3. Тяжелая степень синдрома Ашермана описывается, как соединительнотканные внутриматочные синехии, которые тяжело рассекаются.

В зависимости от объема привлечения пространства матки создана классификация с тремя степенями тяжести:

1. Если спайки занимают 25%, они тонкие и не распределяются по дну матки и в устьях маточных труб, говорят о первой степени.
2. Если оказывается 25 — 75% занятого пространства синехиями, частичное зарастание дна матки и устьев маточных труб, говорят о второй степени синдрома Ашермана.
3. Более 75% облитерированной матки соответствует третьей степени.

Самая распространенная классификация, которую используют гинекологи-хирурги, была создана европейской Ассоциацией гинекологов-эндоскопистов. Базой классификации выступили сведения, полученные при гистероскопии - "золотым стандартом" исследования при синдроме Ашермана. Выделяют пять степеней:

1. Тонкие, нежные легкорассекающиеся синехии. Визуально находят свободные устья фаллопиевых труб.
2. Вкусная, одиночная спайка, объединяющая изолированные части матки. Она не рассекается гистероскопом. Устья маточных труб просматриваются.
3. Множественные синехии, объединяющие изолированные части матки. Одностороннее заполнение спайками устья маточной трубы.
4. Облитерация устьев двух маточных труб и частичное зарастание тяжами полости матки.
5. Последняя стадия объединяет в себе фиброобразование и рубцевание эндометрия в сочетании с любой степенью синдрома Ашермана при нарушениях менструального цикла.

Причины возникновения

Врачи выделяют три основные причины, которые провоцируют развитие синдрома Ашермана: травма, инфекционный агент, гипоэстрогения. Именно эти факторы, по мнению многих специалистов, являются пусковыми механизмами развития внутриматочных спаек.

Нарушение базального слоя эндометрия в ходе оперативных вмешательств — основная причина развития синдрома Ашермана:

• при прерывании беременности;
• при диагностических выскабливаниях эндометрия;
• при постановке внутриматочных контрацептивов;
• при возникновении эндометриальных полипов в полости матки;
• при операциях на полости матки.

Инфекционный агент присоединяется при развитии воспаления эндометрия — эндометрита.

По некоторым сведениям иногда причиной развития синдрома Ашермана могут стать:

• генитальный туберкулез;
• лучевое лечение органов малого таза;
• замершая беременность в анамнезе: остатки плаценты могут стимулировать активность фибробластов (клеток, инициирующих развитие соединительной ткани) к полной регенерации эндометрия.

Симптомы и признаки

Симптомы синдрома Ашермана напрямую связаны со степенью и локализацией облитерации полости матки. Основные симптомы, на которые следует обратить внимание:

• Нарушения менструального цикла: гипоменорея (уменьшение выделений) или аменорея (менархе вообще исчезают). Это очень серьезный симптом именно при внутриматочных разрастаниях, так как облитерация нижнего отдела матки может провоцировать гематометр (скопление крови в полости матки).

• Бесплодие:
• Из-за невозможности проникновения сперматозоидов в трубу и полость матки, так как соединительнотканевые спайки являются физическим барьером для них (трубно-перитонеальный тип).
• Из-за заполнения спайками внутреннего пространства матки, что затрудняет имплантацию эмбриона.

• Осложнения во время беременности (нарушения при формировании плаценты), выкидыши, замершие беременности. Неэффективность ЭКО (ЗИИ, in vitro, искусственное оплодотворение).

Диагностика синдрома Ашермана

Диагностика наличия спаек основывается на "золотом стандарте" исследований - гистероскопии. Это инструментальный тип исследования, помогающий визуализировать полость матки внутри. Кроме этого гистероскоп позволяет:

• забирать фрагменты тканей для биоптического исследования;
• удалять остатки плодного яйца;
• удалять приросшие внутриматочные спирали;
• определять лучший метод хирургического вмешательства при последующих операциях.

При гистероскопии эндоскопист видит бессосудистые тяжи белого цвета, разной плотности и длины. Определяется зарастание полости матки и ее деформация.

Другие методы диагностики:

• Гормональная диагностика обычно отрицательна. При выписывании врачом эстрогенов и прогестеронов менструальноподобное кровотечение не возникает.
• Метод Пайпель-биопсии. Это безболезненное быстрое вмешательство в полость матки с последующим взятием эндометрия для исследования в лаборатории. Выполняется метод специальной тонкой трубкой диаметром 3 мм с поршнем. Гинеколог вводит ее в полость матки, натягивает поршень на себя, и благодаря образованию отрицательной тяги фрагменты эндометрия собираются из разных частей матки без неприятных ощущений для пациентки.

Другие инструментальные методы исследования показали свою малоинформативность:

• Под УЗИ органов малого таза при синдроме Ашермана можно обнаружить неровные контуры эндометрия и анехогенные образования.
• Гистеросальпингоскопия позволяет поставить диагноз, однако именно этот способ диагностики часто приводит к псевдоположительным результатам из-за наличия в полости матки слизи, остатков эндометрия.

Лечение синдрома Ашермана

Основа лечения синдрома Ашермана заключается в малотравматических инвазиях в полость матки для удаления спаек, в восстановлении фертильности и нормальной менструации. Основной метод лечения – рассечение спаек под визуальным контролем (гистероскопия).

В зависимости от степени развития внутриматочных синехий выбирают метод рассечения:

• корпусом гистероскопа;
• щипцами;
• эндоскопическими ножницами;
• гистерорезектоскоп;
• лазером.

Для исключения возможности перфорации матки оперативное вмешательство синдрома Ашермана проводится под контролем УЗИ. Иногда подключают лапароскопию.

Следующим этапом лечения синдрома Ашермана является циклическая гормонотерапия для восстановления структуры и функций эндометрия. При внутриматочных спайках не назначают оральные контрацептивы (КОК), так как они провоцируют атрофические изменения в ткани.

Если синдром Ашермана возник из-за инфекции, назначается бактериологическое исследование мазков, фрагментов биопсии. Выписываются антибактериальные препараты.

Возможные осложнения, прогнозы и профилактика

Прогноз лечения, прежде всего, зависит от тяжести синдрома Ашермана и причины его появления. Худшие результаты получали женщины со спайками туберкулезного генеза. После оперативного лечения частота повторного зарастания синехиями варьирует от 3 до 23%.

После хирургических вмешательств беременность наступала в 40—60% случаев.

Основные осложнения, связанные с беременностью при синдроме Ашермана:

• выкидыши;
• замершие беременности;
• послеродовые осложнения;
• преждевременные роды.

Профилактика синдрома Ашермана заключается в предотвращении образования спаек у женщин репродуктивного возраста:

• регулярные профилактические осмотры у гинеколога;
• использование барьерных методов контрацепции;
• планирование беременности;
• назначение только необходимых внутриматочных диагностических манипуляций;
• своевременное лечение генитальных инфекций;
• профилактика абортов.

Итак, синдром Ашермана — это нарушение менструального цикла или полное отсутствие менархе, что связано с образованием соединительнотканных спаек. Основные причины: травмирование базального слоя эндометрия, гипоэстрогения и инфекция половых органов. Лечение только хирургическое с последующей медикаментозной поддержкой гормонами для формирования эндометрия и восстановления его функций. Синдром Ашермана подвергается лечению, но может давать рецидивы. Для профилактики важную роль играют сознательное планирование беременности, барьерные методы контрацепции и лечение генитальных инфекций.

Если Вы обнаружили признаки синдрома Ашермана, обязательно запишитесь на прием к хорошему врачу в клинике Isida по телефонам: 0-800-35-92-86 (для украинских операторов связи), +38-044-455-88-11 (для международных). Или задайте свой вопрос относительно синдрома Ашермана на специально созданной для этого странице.