Cиндром Ашермана

Внутриматочные синехии или синдром Ашермана — это проблема, с которой сталкивается множество женщин в желании забеременеть. По разным статистическим данным, процент пациентов с диагнозом синехий варьирует от 2.2 до 22% у бесплодных пар. Женщины, у которых есть проблемы с менструацией и одновременно репродуктивные потери в анамнезе, получают диагноз Синдром Ашермана от 2.8 до 45.5% случаев. Несмотря на статистику, болезнь поддается диагностике и лечению, что очень важно для планирования следующей беременности.

Общие сведения

Синдромом Ашермана называют облитерацию (зарастание, заполнения) матки соединительнотканными спайками, этот процесс проявляется главным симптомом — отсутствием менструации (аменореей). Болезнь приводит к невынашиванию беременности или бесплодию и патологии менструального цикла.

Степени синдрома Ашермана классифицируют по разнообразным признакам. Это может быть выраженность процесса или вид ткани, из которой состоят спайки. Так по гистологии (то есть по типу формируемой в процессе патологии ткани) выделяют 3 формы развития:

1. Легкая: пленчатые сращения, которые легко рассекаются трубкой гистероскопа. Они образуются из слизистой матки - эндометрия (а точнее его базального слоя).
2. Средняя: характеризуется фиброзно — мышечными разрастаниями. При попытке разделить их начинают кровоточить.
3. Тяжелая: формирование соединительнотканных тяжей, внутриматочных синехий, которые очень сложно рассечь.

Степени тяжести болезни можно определить по объему облитерации пространства матки. Классификация включает три степени тяжести:

1. Первая: если спайки занимают 25%, они тонкие, не наблюдаются на дне матки и в устьях фаллопиевых труб.
2. Вторая: если занятой объем равняется 25-75% от всего пространства в матке. Наблюдается частичное зарастание дна матки и входов в маточные трубы.
3. Третья и самая тяжелая: более 75% облитерированного пространства полости с разрастаниями во всех отделах органа.

Оперативные гинекологи используют классификацию коллег гинекологов-эндоскопистов из европейской Ассоциации. Базой выступили сведения, полученные при визуализированных исследования гистероскопом, считающихся “золотым стандартом” изучения патологических разрастаний соединительной ткани при синдроме Ашермана. Определяют пять степеней тяжести:

1. Первая: тонкие синехии, которые запросто рассекаются. Визуально определяются клинически нормальные устья маточных труб, без каких-либо разрастаний патологической ткани.
2. Вторая: плотное, одиночное образование, которое объединяет изолированные друг от друга участки полостного детородного органа. Образование не рассекается гистероскопом. Устья маточных труб визуально просматриваются в гистероскоп.
3. Третья: множественные синехии, объединяющие изолированные части матки. Одностороннее заполнение спайками входа в маточную трубу.
4. Четвертая: зарастание входа в обе фаллопиевые трубы, частичное зарастание тяжами полости органа.
5. Последняя пятая стадия объединяет рубцевание эндометрия в комбинации с фиброзированием и любой степенью синдрома Ашермана с нарушениях менструального цикла.

Причины возникновения

Врачи выделяют три основные причины, которые провоцируют развитие синдрома Ашермана: травматическое поражение, инфекционный агент, гипоэстрогения. Именно эти факторы по мнению многих специалистов, являются пусковыми механизмами развития внутриматочных спаек.

Нарушение слизистой, выстилающей полость матки, в ходе оперативных манипуляция — основная причина формирования синдрома Ашермана. Такое возможно при:

• прерывании беременности;
• выскабливаниях эндометрия с исследовательской целью (для постановки диагноза);
• установке внутриматочных контрацептивов;
• возникновении эндометриальных полипов в полости органа;
• операциях из-за любых патологических процессов матки.

Инфекционный агент присоединяется во время развития воспаления эндометрия — эндометрита.

По некоторым сведениям иногда причиной развития синдрома Ашермана могут становиться:

• генитальный туберкулез;
• лучевое лечение онкологии;
• замершая беременность в анамнезе: остатки плаценты могут стимулировать активность фибробластов (клеток, инициирующих развитие соединительной ткани) до окончательной регенерации эндометрия.

Симптомы и признаки

Симптомы синдрома Ашермана напрямую связаны со степенью и локализацией облитерации полости матки. Основные симптомы, на которые нужно обратить внимание:

• Нарушения менструального цикла: гипоменорея (уменьшение выделений) или аменорея (менархе исчезают вообще). Это очень серьезный симптом именно при внутриматочных разрастаниях, потому что зарастание соединительной тканью нижнего отдела матки может провоцировать гематометру (скопление крови в полости)
• Бесплодие:

• Из-за невозможности проникновения сперматозоидов в трубу и полость матки, потому что соединительнотканные спайки представляют собой физический барьер (трубно — перитонеальный тип).
• Из-за нарушения структуры эндометрия не наступает прикрепление плодного яйца к стенке матки.
• Осложнения во время беременности (нарушения генеза плаценты), выкидыши, замершие беременности. Неэффективность ЭКО (искусственного оплодотворения).

Диагностика синдрома Ашермана

Наличие спаек устанавливается “золотым стандартом” исследования этого диагноза — гистероскопией. Это инструментальный тип изучения, который помогает визуализировать полость матки внутри. Кроме этого гистероскопия позволяет:

• забирать фрагменты тканей на биоптическое исследование;
• удалить остатки плодного яйца;
• удалить приросшие внутриматочные спирали;
• определить наилучший метод хирургического вмешательства при следующих операциях.

При гистероскопии, эндоскопист видит бессосудистые тяжи белого цвета, разной плотности и длины. Определяется заращение полости матки и ее деформация.

Другие методы диагностики:

• Гормональная диагностика обычно негативная. При выписывании врачом эстрогенов и прогестеронов, менструальноподобное кровотечение не возникает.
• Метод Пайпель—биопсии. Это безболезненное быстрое вмешательство в полость матки с последующим взятием эндометрия для исследования в лаборатории. Выполняется метод специальной тонкой трубочкой диаметром 3 мм с поршнем. Гинеколог вводит трубочку в полость матки, натягивает поршень на себя, и благодаря появлению отрицательной тяги, фрагменты эндометрия собираются из разных частей матки без неприятных ощущений для пациента.

Другие методы изучения показали свою недостаточную информативность:

• Ультразвуковое исследование органов малого таза при синдроме Ашермана не всегда показывает конкретный диагноз. Узист может обнаружить нерегулярные контуры эндометрия и анэхогенные образования (такие, что не отражают ультразвук например, гематометра).
• Гистеромальпингоспокия позволяет поставить диагноз, однако именно этот способ диагностики часто приводит к ложноположительным результатам из-за присутствия в полости детородного органа слизи, остатков эндометрия.

Лечение синдрома Ашермана

Терапия синдрома Ашермана проводится в несколько этапов. Первый из них - малотравматичные инвазии для удаления спаек, то есть хирургический способ лечения. В дальнейшем занимаются восстановлением фертильности и нормальной менструации.

В зависимости от степени разрастания спаек выбирают метод рассечения:

• корпусом гистероскопа;
• гистерорезектоскопом;
• щипцами;
• эндоскопическими ножницами;
• лазером.

Для исключения возможности перфорации матки оперативное вмешательство проводится под контролем УЗИ. Иногда подключают лапароскопию.

Следующим этапом лечения синдрома Ашермана является циклическая гормонотерапия для восстановления структуры и функции эндометрия. При внутриматочных спайках НЕ назначают оральные контрацептивы (КОК), потому что они провоцируют атрофические изменения в ткани.

Если синдром Ашермана возник из-за инфекции, назначается бактериологическое исследование мазков, фрагментов биопсии. Выписываются антибактериальные препараты.

Возможные осложнения, прогнозы и профилактика

Прогноз прежде всего основывается на тяжести синдрома Ашермана и причинах его появления. Худшие результаты получали пациентки со спайками туберкулезного генеза. После оперативного вмешательства частота повторного зарастания синехиями варьирует в зависимости от степени тяжести синдрома Ашермана и составляет от 3% до 23%. После хирургических вмешательств беременность наступала в 40% — 60% случаев.

Основные осложнения, связанные с вынашиванием и протеканием интересного положения:

• выкидыши;
• замершие беременности;
• послеродовые осложнения;
• преждевременные роды.

Профилактика синдрома Ашермана заключается в предотвращении образования спаек у женщин репродуктивного возраста:

• регулярные профилактические осмотры на гинекологическом кресле;
• использование барьерных методов контрацепции;
• планирование беременности;
• назначение только необходимых внутриматочных диагностических манипуляций;
• своевременное лечение генитальных инфекций;
• профилактика абортов.

Итак, синдром Ашермана — это нарушение менструального цикла или полное отсутствие менархе, связанное с образованием соединительнотканных спаек. Основные причины: травмы базального слоя эндометрия, гипоэстрогения и инфекция половых органов. Лечение только хирургическое с последующей медикаментозной поддержкой гормонами для формирования эндометрия и восстановление его функций. Синдром Ашермана поддается лечению, однако может давать рецидивы. Для профилактики важную роль играют: осознанное планирование беременности, барьерные методы контрацепции и лечения генитальных инфекций.

Если Вы обнаружили признаки синдрома Ашермана, то обязательно запишитесь на прием к хорошему врачу в клинике Isida по телефонам: 0-800-35-92-86 (для украинских операторов связи), +38-044-455-88-11 (для международных). Или задайте свой вопрос относительно синдрома Ашермана на специально созданной для этого странице.