Часи роботи
  • ISIDA Медмістечко
  • Понеділок – п'ятниця 8:00 – 21:00
  • Субота 9:00 – 21:00
  • Неділя 9:00 – 21:00
  • ISIDA Оболонь
  • Понеділок – п'ятниця 8:00 – 21:00
  • Субота 9:00 – 21:00
  • Неділя 9:00 – 18:00
  • ISIDA Лівобережна
  • Понеділок – п'ятниця 8:00 – 21:00
  • Субота 9:00 – 21:00
  • Неділя 9:00 – 18:00
  • ISIDA Печерськ
  • Понеділок – п'ятниця 8:00 – 21:00
  • Субота 9:00 – 21:00
  • Неділя 9:00 – 18:00

Папіломавірусна інфекція – чи все так страшно?

19 грудня 2011

Останнім часом все більшу цікавість викликає інфекція, викликана вірусом папіломи людини. Зумовлено це, перед усім, тим, що вже доведений безпосередній зв'язок розвитку раку шийки матки з персистенцією (довготривалим існуванням) цього збудника в жіночому організмі.

І якщо ще близько десятиліття тому діагностична та лікувальна тактика при підозрі на серйозну патологію шийки матки, асоційовану з папіломавірусною інфекцією, була невизначеною, то на сьогоднішній день практична медицина зробила в цьому напрямку рішучий крок.

Розроблені міжнародні протоколи скринінгу на рак шийки матки, які дещо відрізняються в різних країнах стосовно строків обстеження, але єдині стосовно необхідності виявлення значущих в розвитку раку штамів вірусу папіломи.

Вірус папіломи людини (ВПЛ) далеко не завжди однозначно патогенний для людини. На сьогодні виявлено більше 100 різновидів (штамів) збудника, і лише деякі з них при потраплянні в організм людини здатні не тільки до тривалого транзиторного перебування там (що саме по собі не є небезпечним), але й до вбудовування в хромосомний апарат клітин, а саме це і є початком серйозних патологічних змін. Найбільш агресивними для людини (так званими високоонкогенними) є 16, 18, 31, 33, 48, 52, 58 штами вірусу, але найбільше значення в розвитку раку шийки матки мають типи 16 і 18, вони були виявлені у 70-80% пацієнток з цією патологією в різних країнах світу. Значущість в канцерогенезі (розвитку раку) решти штамів настільки невелика, що на даному етапі розвитку медичної науки зусилля вчених направлені на створення профілактичних і лікувальних засобів саме проти 16, 18 типів.

Крім того, доведена значущість деяких низькоонкогенних типів в розвитку кондилом (бородавок) статевих органів. Процес цей абсолютно доброякісний, але він призводить до значного дискомфорту, тому потребує лікування.

Інфікування вірусом відбувається при статевому контакті, часто вже при першому. Ймовірність зараження побутовим шляхом на даний момент не доведена. Можливо потрапляння вірусу в дихальні шляхи дитини при проходженні інфікованими пологовими каналами, що може привести до дуже рідкої патології – розростання папілом в гортані новонародженого. Дуже важливим є те, що можна назвати гендерною специфічністю високоонкогенних типів ВПЛ. Тобто досить високому ризику розвитку раку шийки матки при інфікуванні ВПЛ протистоять дуже рідкі випадки раку статевого органу, асоційованого з папіломавірусом, у чоловіків. Ймовірність виникнення кондилом у них також значно нижче.

Однак, інфікування вірусом і хвороба – далеко не синоніми, причому це стосується не тільки ВПЛ. В будь-якому здоровому організмі, особливо молодому, у відповідь на потрапляння стороннього об’єкту, в нашому випадку – вірусу, реагує імунна система, і за відсутності особливо сприятливих для нього умов відбувається самоелімінація, тобто видалення патогену з організму. Такий механізм спрацьовує в 80% випадків потрапляння ВПЛ в організм жінки молодше 30 років протягом 8 місяців – 2 років. Вік, як ви розумієте, є умовним, оскільки просто взятий як точка відліку в численних дослідженнях. На жаль, доведено, що з віком ймовірність самоелімінації вірусу знижується, відповідно, підвищується ризик розвитку передраку і раку шийки матки, досягаючи максимуму у віці 45 років. Саме цим пояснюється те, що в багатьох країнах світу скринінгові програми починаються з 30-річного віку, а тактика ведення пацієнток з ВПЛ-інфекцією молодого віку значно більш безпечна, ніж у старших жінок.

Vp4_devushka

Повернемося до тих 20% (а з віком – більше), у кого видалення вірусу не відбулося. Які ж ті умови, які абсолютно непомітно і безболісно підточують жіночий організм? Це, в першу чергу, при чому з лідируючим відривом від решти груп ризику, ранній початок статевого життя і часта зміна статевих партнерів, навіть при використанні презервативів, оскільки зараження може відбутися при безпосередньому доторку «шкіра-шкіра» і «шкіра-слизові оболонки», не кажучи вже про орогенітальні контакти. Крім того, фактором ризику є хронічні запальні захворювання шийки матки, які «готують ґрунт» для укорінення вірусу, змінюючи місцевий імунітет. Більш схильні до ризику інфікування молоді жінки, що палять, а також вагітні. Доведено значення великої кількості пологів і абортів, як подій, що приводять до травматизації шийки матки.

Цікавим є той факт, що частота ВПЛ-носійства і рака шийки матки нижче в мусульманських країнах, що пов’язано з особливостями традиційної гігієни. Захворюваність раком шийки матки, безумовно, нижче в індустріально розвинутих країнах, що свідчить про ефективність достатньо дорогих бюджетних скринінгових програм, спрямованих на виявлення ВПЛ та передракової патології шийки матки.

Власне патологічний процес запускається в той момент, коли ВПЛ починає вбудовуватися в хромосомний апарат клітини, що є необхідною умовою для його розмноження. Клінічно це проявляється дисплазією епітелію шийки матки, ступінь важкості якої повільно, але стало прогресує за відсутності лікування. Процес внутрішньоклітинних змін від легкої дисплазії до інвазійного раку шийки матки є досить довгим і може, відповідно до даних різних досліджень, тривати від 3 до 15 років залежно від наявності факторів ризику і особливостей імунної системи. Важливим також є те, що легка дисплазія нерідко може піддаватися зворотному розвитку у випадку елімінації ВПЛ, відповідно, значущість різних внутрішньоклітинних уражень в розвитку раку неоднозначна і прямо пропорційна ступеню їхньої важкості.

У зв’язку з такими особливостями існування і розвитку ВПЛ є зрозумілою роль скринінгових профілактичних оглядів. У країнах з найбільш досконалою скринінгової системою (Швейцарія, Фінляндія) вдалось досягнути зниження захворюваності раком шийки матки на 40-60% за 10 років. Підходи до скринінгу в різних країнах відрізняються, в основному, інтервалом між оглядами (від одного до п’яти років). Суть огляду полягає у заборі матеріалу для цитологічного (клітинного) дослідження з шийки матки, а також виявлення носійства ВПЛ.

Підходи до власне виявлення ВПЛ в зразках з шийкового каналу останнім часом також значно змінились. Якщо ще декілька років тому принциповим вважалось виявлення високоонкогенних штамів вірусу взагалі, то на сьогодні доведеною є не тільки невиправданість, а певною мірою і шкідливість такої тактики. Це пов’язано з тим, що для вбудовування вірусу в геном клітин шийки матки з наступним розвитком патологічного процесу необхідна достатня (так звана порогова) його концентрація, яка складає в середньому 10*5 вірусних копій в 1 мл зразку. Вважається, що менша концентрація вірусу не може привести до розвитку дисплазії і раку шийки матки і завжди завершується самоелімінацією. Таким чином, виявлення у пацієнтки такої передпорогової клінічно незначної концентрацій вірусу не має практичного значення, однак може викликати досить негативні психологічні наслідки, коли жінка, яка знає про канцерогенний ефект ВПЛ, усвідомлює себе його носієм, але не знає, як правильно трактувати таку ситуацію. Нерідко це посилюється недостатньою обізнаністю в цьому питанні і деяких медичних працівників, які своєю авторитетною заявою про наявність незрозумілої хвороби можуть збільшити і продовжити стрес, пов'язаний з обстеженням.

У зв’язку з цим в більшості країн, що проводять скринінг раку шийки матки, якісні тести на ВПЛ, при яких виявляється ДНК вірусу незалежно від його кількості в матеріалі (такі як ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція) замінені на кількісні, які виявляють вірус тільки в клінічно значущій концентрації. До таких тестів належить, наприклад, Digine, який, на жаль, поки що не використовується в нашій країні.

Цікаво, що кольпоскопічне дослідження (огляд шийки в спеціальний оптичний пристрій), яке дуже широко використовується у нас в країні, в багатьох країнах не тільки не включено в програми скринінгу, але проводиться виключно за строгими показаннями, після отримання патологічних цитологічних висновків. Це пов’язано з досить високою вартістю якісного обладнання і довготривалого спеціального навчання лікаря.

Kolposkop_vp4

В разі виявлення носійства ВПЛ подальша тактика визначається, крім віку пацієнтки (про що вже згадувалось раніше), ще й результатом цитологічного дослідження матеріалу з шийки матки.

Якщо ви є тільки носієм ВПЛ і при цьому лікар не знаходить патологічних змін шийки, а цитологічний мазок показує перший (нормальний) типа, то в жодному разі не панікуйте і не поспішайте проходити довготривалі дорогі і абсолютно не потрібні курси медикаментозного лікування. В подальшому вам просто необхідно відвідувати свого гінеколога 1 раз в 6 місяців, одночасно контролюючи цитологічний мазок з шийки матки і перевіряючи наявність ВПЛ. Пам’ятайте, що ймовірність самоліквідації вірусу – дуже висока!

При виявленні носійства ВПЛ та патологічних змін шийки матки, виявленими цитологічно та кольпоскопічно, очікувальна тактика припустима тільки у підлітків та вагітних, і тільки при помірно виражених змінах.

Радикальним способом лікування передракової патології шийки матки є вирізання зміненої ділянки за допомогою високотемпературного електричного або радіохвильового ножа. Процедура проводиться, як правило, в умовах жіночої консультації під місцевим знеболенням, іноді використовується короткочасний внутрішньовенний наркоз. Видалену ділянку обов’язково відправляють на гістологічне дослідження. Іноді до або після хірургічного лікування призначають препарати інтерферонів, які стимулюють місцевий імунітет та прискорюють як елімінацію вірусу, так і заживання шийки після вирізання. З позицій доказової медицини виправданим є тільки місцеве (у піхві) використання подібних препаратів.

Безумовно, радикальне хірургічне лікування шийки не може гарантовано пройти без наслідків для жінок, що планують вагітність. Вирізання тканини шийки матки, особливо в області шийкового каналу, може при наступній вагітності привести до так званої істмико-цервікальної недостатності, коли м’язи маткового зіву не здатні адекватно утримувати плідне яйце, що практично завжди приводить до розвитку загрози переривання вагітності і потребує хірургічної корекції. Крім того, після таких маніпуляцій нерідко виникають проблеми з розкриттям шийки матки в пологах.

Тому у молодих жінок, які планують вагітність, подібне лікування повинно проводитись тільки за строгими показаннями. В цій групі альтернативою може бути руйнування патологічного осередку за допомогою кріохірургічного методу (заморожування рідким азотом) або вуглекислого лазеру. Травматизація тканин в таких випадках є значно меншою, і, відповідно, наслідки для майбутньої дітородної функції не настільки плачевні. Однак, суттєвим недоліком даних методик є неможливість дослідити змінену тканину, що при неадекватній оцінці стану шийки до операції або глибокому ураженні, коли оглянути або отримати правильний мазок просто неможливо, може стати причиною фатальної помилки. Однак, існує вихід із ситуації, і він нескладний – обов’язкове проведення біопсії, тобто отримання невеличкого шматочка зміненої тканини за допомогою спеціального інструменту. Маніпуляцію проводять перед кріо- або лазерною процедурою, і після отримання висновку про доброякісність процесу вже без ризику здійснюють безпечне лікування.

Важливим є той момент, що немає необхідності в медикаментозному лікуванні статевого партнера. Його лікування проводять тільки при наявності кондилом на статевих органах, і воно полягає в їх вирізанні або хімічній деструкції.

На жаль, навіть після радикального хірургічного лікування, існує ймовірність рецидиву процесу. Найчастіше це пов’язано з недотриманням рекомендацій післяопераційного періоду, а також продовженням надмірно сексуально активного способу життя, коли відбувається повторне зараження. Звичайно, що лікування в такому разі проводити все складніше і складніше, а ризик зростання агресії вірусу до шийки все вище.

Суттєвий прорив у профілактиці папіломавірусної інфекції відбувся в останні десятиліття. В 2005 році були завершені клінічні дослідження профілактичної вакцини проти 6,11, 16, 18 типів ВПЛ, і вона надійшла у вільний продаж в багатьох країнах світу. Крім того, в деяких країнах вакцина включена в державні програми профілактичних щеплень, тобто її введення, незважаючи на високу вартість, проводиться безкоштовно.

Вибір типів ВПЛ в складі вакцини зумовлений декількома факторами. По-перше, як вже згадувалось, штами 16 і 18 є причиною розвитку раку не менше, ніж в 70% випадків. Типи 6, 11 відносяться до низкоонкогенних, однак, вони частіше викликають аногенітальні бородавки. Крім того, поєднання цих чотирьох типів, з одного боку, підсилює ефект проти кожного з них окремо, з іншого – є максимально можливим, оскільки подальше збільшення кількості складових приведе до послаблення профілактичних властивостей.

Вакцина проти ВПЛ отримана генно-інженерним способом, вона не містить живих, вбитих або ослаблених вірусних частин, відповідно, вона не може викликати інфікування вірусом. На сьогоднішній день продовжуються дослідження перехресної ефективності проти інших високоонкогенних типів віруса, а також її можливої лікувальної дії. Крім того, досі триває дискусія про необхідність повторної вакцинації після закінчення періоду її гарантованого ефекту. До сьогодні клінічні випробовування обмежувались 5-річним строком і, хоча з великою ймовірністю можна стверджувати, що вакцина діє протягом більш тривалого часу, все ж достовірних даних з цього питання ще не отримано. Недоліком є те, що вакцина дозволена поки що тільки для використання у підлітків 9-17 років та молодих жінок 18-26 років, оскільки тільки в цій віковій групі завершені клінічні дослідження.

Що робити з результатами скринінгу?

  • Якщо при візиті до гінеколога у вас не виявлено змін на шийці, цитологічний мазок нормальний і при додатковому тестуванні не виявлений папілома вірус – наступний візит до лікаря плануйте через рік.
  • Якщо на огляді при незміненій шийці і нормальній цитології в результаті тестування у вас виявили ВПЛ – повторний огляд з цитологією і аналізом на вірус необхідний через 6 місяців. В лікуванні немає потреби.
  • При поєднанні носійства ВПЛ та помірних цитологічних змінах проводиться кольпоскопія, якщо вона задовільна – наступне подібне обстеження проводиться через 6 місяців. Якщо ж при кольпоскопії діагноз дисплазії підтверджується, або картина неясна, то проводиться біопсія для підтвердження і уточнення ступеню важкості ураження.
  • Якщо виявлення папіломавірусу поєднується у вас з дисплазією шийки легкого ступеню, при цьому ви не народжували – можливо спостереження протягом 6 місяців. При відсутності позитивних зрушень за цей час – необхідне хірургічне лікування.
  • Поєднання носійства ВПЛ з помірною або важкою дисплазією потребує невідкладного хірургічного лікування.
  • Поєднання носійства ВПЛ з легкою і помірною дисплазією у вагітних і підлітків потребує спостереження, можливе місцеве використання препаратів інтерферону. Ризик прогресування процесу у вагітної навіть за 9 місяців – невеликий, проте нерідко проходить зменшення ступеню важкості або навіть зникнення дисплазії.

ISIDA рекомендує програму профілактики "Здоров'я шийки матки ", яка включає:

  • Консультація акушера-гінеколога первинна;

  • Кольпоскопія;

  • Обстеження на хламідії, вірус герпесу (I, II тип);

  • Мікрокультуральная діагностика мікоплазми та уреаплазми з визначенням чутливості до антибіотиків;

  • Бактеріологічне дослідження урогенітальних виділень;

  • Консультація акушера-гінеколога повторна;

  • ПАП-тест;

  • Обстеження на вірус папіломи людини з генотипуванням;

  • Бактеріоскопічне дослідження урогенітальних виділень.