Часи роботи
  • ISIDA Медмістечко
  • Понеділок – п'ятниця 8:00 – 21:00
  • Субота 9:00 – 21:00
  • Неділя 9:00 – 21:00
  • ISIDA Оболонь
  • Понеділок – п'ятниця 8:00 – 21:00
  • Субота 9:00 – 21:00
  • Неділя 9:00 – 18:00
  • ISIDA Лівобережна
  • Понеділок – п'ятниця 8:00 – 21:00
  • Субота 9:00 – 21:00
  • Неділя 9:00 – 18:00
  • ISIDA Печерськ
  • Понеділок – п'ятниця 8:00 – 21:00
  • Субота 9:00 – 21:00
  • Неділя 9:00 – 18:00

Біль під час пологів? Не обов’язково!

19 грудня 2011

В наш час серед усіх видів знеболення в процесі пологів найбільш сучасним і ефективним видом є епідуральна анестезія. Цей вид знеболення є найбільш безпечним для породіллі, дає мінімальну кількість ускладнень для майбутньої мами та дитини, забезпечує ефективне знеболення під час пологів.

Саме тому в акушерських клініках розвинутих країн віддають перевагу епідуральній анестезії порівняно з іншими методами знеболення. В Ісіді ця методика доступна для всіх наших породіль і не вимагає додаткової оплати, оскільки її вартість входить в пакети «Фізіологічні пологи та післяпологовий період» і «Пологи (кесаревий розтин).

Розмова на тему пологового болю та знеболення пологів є дуже важливим, оскільки від деяких моментів, що будуть обговорені нижче, залежить не тільки Ваше самопочуття під час пологів, але і великою мірою – здоров’я дитини. Тема нашої статті – пологовий біль, і що з ним можна зробити.

Зрозуміло, кожна жінка знає, що пологи є досить болісним процесом. Про це стає відомо ще з підліткового віку, коли мами, бабусі, телебачення та кіно, літературні твори «намертво» вкладають цей стереотип в глибини вразливої психіки підлітка. І ніхто при цьому не кривить душею – адже біль дійсно є. Але якщо для жінки, що вже народжувала, подолання цього болю є частиною заслуженої материнської гордості, то для дівчинки-підлітка перспектива пологового болю, хоч і віддалена, є джерелом страху, який міцно сидить в підсвідомості.

І ось в саме цьому страху криється практична половина всього болю, яку відчуває жінка під час пологів. Вченими це було вже давно помічено. Адже, дійсно, часто жінка опиняється надломленою власним страхом задовго до того, як дається взнаки перше болісне відчуття. Страх знижує поріг больового сприйняття, і тоді навіть дуже неінтенсивний біль багаторазово штучно підсилюється аналітичними структурами головного мозку. Не думаю, що відкрию Вам секрет, якщо скажу, що біль – це суб’єктивне відчуття, яке існує тільки в Вашому головному мозку… і ніде більше.

Навіть побіжний погляд на історію питання говорить, що розвиток акушерської анестезії та аналгезії проходив дуже повільно і болісно, і нині в цій області збереглося ще чимало «білих плям».

Найперші спроби знеболити пологи, скоріше за все, були пов’язані з навіюванням. Є дані і про деякі інші маніпуляції, що використовувались в древньому акушерстві. Жінкам проколювали ніс та вуха, щоб вдягнути в них сережки, кільця і тому подібні талісмани, інколи разом з цим викрикували погрозливі заклинання для вигнання демону болі. В Древньому Єгипті, Китаї та інших високорозвинутих древніх цивілізаціях користувалися такою складною формою навіювання, як гіпноз.

В подальшому ідея знеболення пологів не мала суттєвих змін, оскільки в тій самій Біблії міститься сувора заборона на всіляке втручання в створене Богом. Цитата з Біблії: «В муках народжуватимеш дітей своїх» – до цього часу широко використовується ортодоксальними противниками знеболення пологів. З розповсюдженням християнства люди, які терпіли біль, вважалися благочестивими, і тому пологовий біль сприймався як подарований Богом. Приблизно таке ставлення до болісних пологів було і на Сході.

Незважаючи на ці вчення, спроби полегшити страждання жінки робились все частіше. В доповнення до психологічної аналгезії або замість неї використовувались різноманітні фармакологічні препарати. В основному це були настої трав та екстракти таких лікарських рослин, як мандрагора, опійний мак та конопля, а також різноманітні алкогольні коктейлі.

Спроби лікарів полегшити стан жінки в пологах в середні часи суворо карались. Тому серйозні дослідження в цій області почалися тільки на початку дев’ятнадцятого століття, і їхньою кульмінацією було проведення аналгезії породіллі 19 січня 1847 року сером Джеймсом Янгом Сімпсоном, відомим акушером з Едінбургу. Це було перше задокументоване використання ефірного наркозу при пологах. В подальшому він відзначав, що ефір ефективно знімає родовий біль і сприяє зниженню травматизму в пологах. Варто відзначити, що дана значна подія відбулася лише через три місяці після того, як Уїльям Томас Мортон провів перший ефірний наркоз в Массачусетсі 16 жовтня 1846 року. Таким чином, анестезіологи, що працюють в акушерстві, по праву можуть вважати 19 січня своїм другим професійним святом. До речі, за легендою перша дівчинка, що народилася під ефірним наркозом, отримала ім’я Анестезія.

Сімпсон також ввів в хірургічну практику хлороформ і вперше застосував цей препарат для знеболення пологів 8 листопада 1847 року.

Однак використання анестезії в пологах зустріло різкий протест серед лікарів і широкої громадськості, але особливо обурювалася церква, називаючи Сімпсона єретиком та посланцем диявола. На доказ приводились вищезгадані слова із Біблії: «В муках народжуватимеш дітей своїх». На противагу цим домислам Сімпсон, який сам добре знав Біблію, навів наступну цитату: «Лише Господь без гріха». Сімпсон також зміг переконати багатьох британських акушерів, які були проти знеболення пологів. У нього були сильні аргументи, тому протягом короткого періоду часу акушерська анестезія стала використовуватись в Британії та інших країнах Європи, а також в США.

Великою мірою розвитку акушерської анестезії сприяли наступні обставини. Джон Сноу, який вважається одним з батьків анестезіології і першим професійним анестезіологом, провів знеболення пологів королеві Вікторії в 1853 році, коли вона народжувала свою восьму дитину, принца Леопольда, та через 4 роки, коли народилася принцеса Беатрис. Повідомлення про це було опубліковано в журналі «Lancet». В ній говорилося про те, що королева була дуже задоволена.

Це зламало всіх скептиків – медичних та релігійних, які виступали проти знеболення пологів.

В подальшій хронології історії знеболення пологів хотілося б виділити наступні події, що зіграли важливу роль:

  • Перше використання закису азоту в акушерстві російським лікарем Кліковичем в 1880 році;
  • Каудальна або сакральна анестезія, вперше проведена в 1909 році Стокелем;
  • Поперекова епідуральна анестезія в 1921 році і впровадження її приблизно через 10 років в акушерську практику;
  • Використання морфіну для знеболення пологів на початку ХХ сторіччя;
  • Введення в практику довготривалої каудальної анестезії в акушерстві в 1942 році Хінгстоном та Едвардсом;
  • Впровадження безперервної епідуральної анестезії Круебло та перше використання методу в акушерстві в 1949 році;
  • Концепція «природних пологів» та метод психопрофілактики по Ламазу з 1950 року.

Велику користь у вирішенні проблеми принесли монументальні дискусії Папи Римського Пія XII в 1956 і 1957 роках, в яких було вказано на те, що жінка зовсім не зобов’язана терпіти пологовий біль, на чому наполягали всі католицькі лідери минулого. У відповідь на відомий нам аргумент «В муках народжуватимеш дітей своїх» від сказав: «Людина має право впливати на сили природи і використовувати всі переваги, які вона знає, для того щоб уникнути фізичного болю чи подавити його. Лікар діє відповідно до волі Творця, який доручив земні справи людині».

Тому більшість католичок, які відмовлялися від проведення анестезії в пологах з моральних причин, змінили свою думку. Більш того, позитивний вплив інших релігій, особливо протягом останніх років, дав свої результати. Таким чином, стара концепція відмови від будь-якої анестезії в пологах звільнила місце розумній співпраці лікаря та пацієнтки.

Окремо хотілось би розставити акценти на наступних обставинах. Анестезіолог, який забезпечує знеболення пологів, відповідає не тільки за зменшення страждань пацієнтки від болісних переймів, але й приймає на себе повну відповідальність за наслідки своїх дій, які можуть вплинути на перебіг пологів, а також на стан новонародженого. Професіоналізм анестезіолога, який працює в акушерстві, в тому числі, передбачає, що він повинен чітко уявляти собі фізіологію пологового акту, біомеханізм пологів, проблеми пологостимуляції, і проводити знеболення в чіткій відповідності до етапів пологів і стану пологових шляхів. В тих закладах, де анестезіологи підходять до знеболення пологів одностороннє, і крім пологового болю інших проблем не бачать, походи в операційну після епідуральної анестезії в пологах з причини пологової слабкості або відсутності ефекту пологостимуляції – досить часте явище.

Фактори, що впливають на больові відчуття при пологах:

  • Інтенсивність та тривалість переймів.
  • Ступінь і швидкість розкриття шийки матки.
  • Розтягнення перінеальних тканин.
  • Вік, попередні пологи, загальний медичний стан пацієнтки.
  • Відносне співвідношення розмірів плоду розмірам пологового каналу.

В наш час в арсеналі боротьби з пологовим болем є достатня кількість методик, що використовуються на різних стадіях пологів і мають різну ступінь ефективності.
Їх поєднує щонайменш одна важлива загальна риса – вони мають бути безпечними як для матері, так і дитини.

Частина таких методів ефективна при використанні на ранніх стадіях, наприклад, психопрофілактика пологів, гіпноз, «білий шум», акупунктура. Їхня ефективність варіює, але як правило, методи, які можна використовувати в масовому порядку (психопрофілактика, «білий шум») відрізняються досить низкою ефективністю (приблизно 25-30% жінок вважають, що вони ефективні.

Частіше використовуються більш спеціалізовані методики, відповідно, з більш високою ефективністю. Сюди відносяться інгаляція закису азоту, внутрішньом’язові ін’єкції опіатів, епідуральна аналгезія.
Інгаляційні анестетики – використання трилена (газоподібного анестетика) для знеболення пологів припинено практично у всьому світі, так само як і використання самого трилена в анестезіології.
Основним препаратом для цієї мети є суміш закису азоту з киснем. Але у цієї методики є один недолік, при використанні цієї суміші існує часовий проміжок між початком інгаляції і розвитком аналгезії приблизно в 45 секунд, що потрібно пояснити пацієнтці. В результаті, до 50% жінок вважає, що не отримали достатнього знеболення за допомогою закису азоту.

Останнім часом з’явились повідомлення про ефективне використання закису азоту з киснем та додаванням 0,5% ізофлюрана. Однак, це тільки попередні повідомлення, і методика потребує подальшого вивчення.

Наркотичні анальгетики – використання їх завжди пов’язано з небезпекою розвитку депресії дихального центру новонародженого, тому традиційно якщо вони і використовувались, то лише в невеликих дозах і як крайній засіб. Тим не менш, опіати є достатньо ефективними на ранніх стадіях пологів.

Епідуральна аналгезія – найбільш популярний та ефективний вид знеболення пологів. В деяких центрах частота використання епідуральної аналгезії досягає 90%. Популярність цієї методики пояснюється її відносною безпечністю для матері та дитини, високою ефективністю, гнучкістю при веденні пологів і можливістю при необхідності використати епідуральну анестезію для кесаревого розтину.

Які ж показання і протипоказання існують для епідуральної анестезії?

Абсолютні протипоказання:

  • Незгода породіллі – зазвичай, все, що потрібно – детальне, спокійне пояснення того, що буде відбуватись, а також всіх переваг та недоліків методу.
  • Тенденція до кровотечі. Сюди відносяться хвороби (різного виду порушення згортання), а також набуті коагулопатії – використання гипарину, варфарину і так далі.
  • Не відкорегована гіповолемія. Такі стани (крововтрата, зневоження) є звичайним протипоказанням до проведення спінальної або епідуральної анестезії.
  • Інфекції шкіряного покриву в місці передбачуваної пункції.
  • Алергія до місцевих анестетиків. Найчастіше зустрічається до більш старих анестетиків ефірного типу (новокаїн), вкрай рідко – до амідних місцевих анестетиків, типу бупивакаїна.
    Існує ряд відносних протипоказань до використання епідуральної анестезії:
  • Деформація хребта або операція на поперековому відділі. Анестезія може технічно виявитись дуже складною, і епідуральний блок часто приводить до появи незаблокованих сегментів. Тим не менш, анестезія можлива, і вже описаний ряд випадків спінальної анестезії для кесаревого розтину після, наприклад, корекції сколіозу дистракторами Харрингтона.
  • Наявність активного неврологічного захворювання. Йдеться про захворювання типу розсіяного склерозу і тому подібних хронічних станах. Немає даних, що пов’язували загострення таких захворювань з регіональною анестезією, однак просте співпадіння загострення захворювання по часу з регіональним блоком може призвести до небажаного конфлікту. При необхідності проведення операції з використанням регіональної анестезії необхідно пояснити пацієнтці вищенаведені факти, документувати це в історії хвороби, і якщо пацієнтка наполягає, то скористатися методикою чи препаратом, найбільш знайомим анестезіологу.
  • Потенційна значна крововтрата при операції (передлежання плаценти). В подібних випадках дуже необхідно тісне співробітництво анестезіолога, акушера і спеціаліста з УЗД (діагностика ступеня передлежання плаценти може змінити відносні протипоказання на абсолютні). Рубець на матці (тобто повторний кесарів розтин) не є протипоказанням до регіональної анестезії.
    Серйозні ускладнення епідуральної анестезії:
  • Зниження артеріального тиску.
    Для того щоб попередити розвиток цього ускладнення ви будете отримувати рідину внутрішньовенно. Крім того, під час пологів зазвичай треба лежати на боку, а після пологів необхідно залишатися в ліжку до зупинення дії блоку.
  • Недостатня анестезія.
    Іноді дія анестетика буває «мозаїчною» або односторонньою. Анестезіолог може змінити ваше положення в ліжку або підтягнути епідуральний катетер. Зрідка може знадобитись повторне введення епідуральної анестезії.
  • Головний біль
    Головний біль зустрічається не часто, приблизно в 0,7-1,4% випадків. Збереження необхідного положення під час проведення пункції допомагає попередити його появу. При виникненні головного болю зазвичай ефективні прості заходи: постільний режим, прийом рідини та знеболюючих препаратів. Якщо біль зберігається, може знадобитись додаткове лікування.
  • Реакція на місцеві анестетики.

Реакція на місцеві анестетики трапляється рідко, але може бути серйозною. Під час вагітності розширюються вени, що проходять в епідуральному просторі, і тому існує небезпека внутрішньосудинної ін’єкції. Для того щоб уникнути небажаних реакцій анестезіолог спочатку вводить тест-дозу препарату і просить породіллю звернути увагу на можливість появи запаморочення, металевого смаку, серцебиття та оніміння.

Декілька слів про саму методику епідуральної анестезії

Epi – означає навколо, а dura – назва простору, який оточує спинний мозок та рідину спинного мозку і містить жирову клітковину. Епідуральна анестезія включає в себе наступне: місцеве знеболення вколюється в область навколо спинного мозку.

Якщо вам необхідно провести епідуральну аналгезію, ваші акушер та анестезіолог повинні будуть оцінити ваш стан і стан дитини, дані про минулі анестезії та перебіг ваших пологів.
Час для початку епідуральної аналгезії визначається акушером і анестезіологом в залежності від потреб породілля і дитини під час пологів.

Епідуральна поперекова анестезія виконується в нижній частині спини в положенні пацієнтки сидячи або лежачи на боці. Анестезія проводиться нижче рівня, на якому закінчується спинний мозок.
До виконання блоку шкіра обробляється розчином антисептика. Потім анестезіолог виконує місцеву анестезію шкіри в місці пункції. Після цього спеціальна голка вводиться в епідуральний простір хребта, трохи не доходячи до спінального простору. Через голку вводиться епідуральний катетер, який представляє собою тонку гнучку трубочку. Іноді катетер може торкнутися нерву, викликавши прострілююче відчуття в нозі.

Далі голка видаляється, а катетер прикріплюється до спини. Наступні ін’єкції вже не потребують повторної пункції, а проводяться через катетер. Вважається, що місцевий анестетик, що вводиться епідурально, забезпечує епідуральну блокаду, омиваючи спинномозкові нерви і частково проникаючи в спінальний простір.

Початок дії блоку є поступовим і повільним. Знеболення зазвичай розвивається через 10-20 хвилин після епідурального введення і може бути продовжено до кінця пологів, оскільки додаткові дози препаратів можуть бути введені через епідуральний катетер. Після пологів катетер виймається і через декілька годин ваші відчуття повернуться до норми. При значному послабленні болю може зберігатись відчуття стиснення при переймах і піхвовому обстеженні, яке проводить акушер. Може бути оніміння, слабкість і важкість в ногах.

Епідуральна анестезія має багато переваг перед іншими методиками знеболення пологів. У неї є можливість блокувати больові імпульси, що виходять з матки, шийки матки і піхви, а також підтримувати знеболювальний ефект протягом всіх пологів.

За словами деяких акушерів, які вперше побачили ефект епідуральної анестезії, вони були просто по-хорошому шоковані виглядом породіллі, яка на висоті інтенсивної перейми спокійно читала книжку, оскільки це дійсно виглядало дуже нетипово. Крім того, закордонні дослідження показали, що у епідуральної анестезії є ще маса позитивних ефектів, навіть включаючи нормалізаційний вплив на обмін речовин у новонародженого.

Епідуральна аналгезія принципово не впливає на скорочувальну здатність матки і на пологову діяльність. Однак використовують її тільки тоді, коли почалось відкриття шийки матки і встановились регулярні перейми. Після знеболення жінка відчуває перейми як звичайне напруження м’язового органу. При цьому болю немає. Породілля може спокійно відпочивати, дрімати, змінювати положення тіла, відчуваючи тільки дискомфорт. Перидуральна аналгезія чинить позитивний вплив на пологовий акт. Трохи швидше відбувається розкриття шийки матки, скорочується перший період пологів. А в другому періоді, коли йде просування головки пологовими шляхами, завдяки епідуральній анестезії знімається спазм м’язів тазового дна, що сприяє більш плавному і м’якому просуванню плоду.

Якщо жінка починає народжувати під аналгезією, а пологи з якоїсь причини не йдуть, то лікар бере анестетик іншої концентрації, вводить його з необхідною швидкістю через катетер, і жінка в ясній свідомості шляхом операції кесаревого розтину народжує здорову дитину.

Пункція само по собі є досить болісною процедурою, оскільки використовується голка великого діаметру. Тому, перш за все, проводять анестезію шкіри і підшкірної клітковини. Жінка в момент уколу відчуває тільки тиск в області спини, а біль – ні.

В момент операція больова чутливість також відключена. Жінка може відчувати, що з нею щось роблять, наприклад, натискають на живіт, але не більше того.

Ця методика максимально наближає операцію кесаревого розтину до природніх пологів і зразу після того, як дитину достануть через розтин на матці, її можуть покласти матері на груди.

До безперечних переваг цієї методики знеболення відносяться:

  • Епідуральна аналгезія/анестезія безпечна для матері та дитини;
  • Висока ефективність (повноцінне знеболення досягається в 92-95% спостережень);
  • Можливість зберегти свідомість породіллі;
  • Покращення кровопостачання матки;
  • Відсутність пригнічуючого впливу на пологову діяльність.
  • Це робить використання епідуральної анестезії найбільш сучасним і поширеним в просунутих акушерських клініках методом знеболення в процесі пологів.