Оперативная гинекология

Аксёнов Павел Валерьевич

Андролог Уролог Хирург

С момента понимания собственного призвания студенты медицинских вузов в подавляющем большинстве осознают, что хотят работать только в хирургической специальности. Из-за видимого результата лечения. Хирург не только видит (достаточно быстро) результат своей работы – типа вот была больная нога – вот нет ноги и нет боли. Еще хирург точно знает, какие этапы работы зависят только от него.

«Хирург – вооруженный терапевт»

Более доступный пример: к внезапной и страшной гипертонии, иногда с кризами, иногда с обмороками и капельницами, вы долго шли. Целых 30-ть лет упорного труда – неправильное питание, отсутствие физической нагрузки, или ее неправильность и чрезмерность, прием различных препаратов, курение, неправильное похудение, неправильный набор веса, в общем, честно сделали все возможное. И вот, получив гипертонию, вы идете к врачу и почему– то верите, что после одной, ну, максимум 2-х консультаций, ваша гипертония с ее приятностями отступит и покинет ваш, еще не до конца изношенный организм. И вы будете его опять, добровольно изнашивать. А вот ничего подобного! Терапевт – не машина времени, он не может нивелировать 30 лет вашей распрекрасной жизни.

А вот хирург, тут все же попроще. Есть боли в правом нижнем углу живота, и если вы подскакиваете под потолок при целенаправленном надавливании в этом месте, – то у вас уже нет червеобразного отростка, отрезали. И уже не болит. Даже если вы продолжаете регулярно поглощать чипсы с кока– колой, аппендицит вам уже не грозит.

Такое длинное вступление к очень короткому и емкому выводу: есть такие диагнозы, которые лечатся "росчерком пера" или "взмахом шашки", и никак иначе.

НЕТ волшебных таблеток, которые останавливают разрыв трубы при внематочной беременности, уколов, которые рассасывают эндометриоидные или дермоидные кисты. Нет таблеток от фибромиом, нет капелек или свечечек от спаечной болезни.

Попробуем показать это на примере конкретных диагнозов:.

1. Диагноз – гидросальпинкс (или сактосальпинкс) – жидкость в трубе, чаще серозная, иногда гнойная. Этот диагноз идет рядом с бесплодием, так как такие трубы не способны пропускать ни сперматозоиды ни яйцеклетку. А если все – таки способны, то с 97% вероятностью – это внематочная беременность. К сожалению, на УЗИ мы их не всегда видим. К сожалению, просто выпускание жидкости и сохранение таких труб – не лечит бесплодие. К сожалению, это наиболее частое последствие неправильно или не своевременно пролеченных воспалительных заболеваний.

Проверять проходимость таких труб путем эхосальпингографии не только больно и бессмысленно, а еще и преступление. Как и оставлять их в животе при диагностической лапароскопии. Но удалять их без разрешения пациентки мы не имеем права. Это только ваш выбор в ответ на нашу рекомендацию.

1. Диагноз – спаечная болезнь органов малого таза. Часто сочетается с формированием частичной трубной непроходимости (спайки снаружи труб перетягивают их) и с эндометриозом. Эндометриоз, это постоянное хроническое воспаление, а любое воспаление в животе ведет к формированию спаек (организм таким образом пытается оградить очаг воспаления, локализовать его, то есть это НОРМАЛЬНАЯ работа иммунной системы, а не сниженный иммунитет). И где- то там, в белом мареве прячутся перекособоченные трубы и запаянные яичники. Вокруг таких спаек "любит" перекручиваться кишечник, вызывая в лучшем случае – не локализованные боли в животе, в худшем – кишечную непроходимость с некрозом кишки. Опытные акушеры – гинекологи, кладут руку на сердце и торжественно клянутся на учебнике "Акушерства и гинекологии": нет лекарственных препаратов, нет гомеопатии, нет физиопроцедур, нет травок, которые это лечат и рассасывают.

2. Диагноз – эндометриоидные кисты. Лечение – только операция. Иначе от яичника ничего не остается. Совсем ничего. А как же беременность? А как же кожа? и волосы? и ногти? и кости? Да никак. Плохо и кости и ногти. Зато операцию не делали...

3. Миома (фибромиома матки, фиброма, лейомиома матки). Так же ее называли в древние времена – "бешеной мышцей" или болезнью монашек. Рис 2.1

Это доброкачественное (!) опухолевидное образование в матке (на матке) с нюансами. Перечисляем нюансы:

1. Миома появляется в репродуктивном возрасте женщины. Скорость ее роста сильно зависит от обмена гормонов, то есть у нее гормонзависимый рост.

Это значит, что миома матки не бывает у девочек до первой менструации и редко (ну очень редко) встречается до 20 лет. Она просто еще не успевает вырасти. Так же – миома встречается, но не растет у женщин в менопаузе, то есть, после наступления менопаузы опухоль угасает и скукоживается, это происходит при правильном течении климактерического периода.

Что является пусковым механизмом роста неправильно расположенных мышечных клеток в матке? Достоверно не известно. Точно и доподлинно известно, что в этих клетках, как и в обычных мышечных клетках матки, есть много рецепторов к женским гормонам, то есть, пока женщина менструирует, пока ее яичники, надпочечники и жировая ткань вырабатывают эстрогены и прогестерон миома БУДЕТ РАСТИ. И самое важное знание – миома практически всегда – многоузловая. То есть, удалив один, два узла мы НЕ МОЖЕМ гарантировать, что от болезни мы избавились. Но, симптомы точно исчезнут.

1. Рост миомы: для принятия решения о тактике ведения таких пациенток нужна информация – где растет? Как давно и быстро растет? Рис 2.2.

Он, шарик. Сильно мешает женщине жить, беременеть и работать. Почему? Да потому, что конца и края нет менструациям, после секса – кровит, после оргазма – сильнее кровит, перед менструацией опять кровит, в менструацию – льет безудержным потоком... Беременность почти невозможна к наступлению. Более того, любая миома – это постоянный асептический (то есть – не гнойный) воспалительный процесс, так как иммунная система, и мы это усвоили, на все трагедии в организме реагирует СТАНДАРТНО – воспалением.

А представьте себе такой видеоклипчик: в слизистой матки борьба и гибель лейкоцитов, постоянные кровотечения и кровоподтеки, хорор и агония смерти, и тут прибегает такая вся воздушная и оплодотворенная яйцеклетка – ля– ля– ля и с белым бантиком, и хлобысь, головой ударяется о миому, и – хрясь, падает в кровушку и тканевой детрит, и перед самым погружением в эту трясину смерти и воспаления, успевает недоуменно спросить: так что, имплантации не будет? Не будет!!! – орет ей вслед в иерихонскую трубу новый, оголившийся воспалением и растянутый миомой сосуд, и смывает всю картинку новыми потоками алой крови.

А если она найдет островок слизистой, и прикрепится, то все равно будет смыта очередным кровотечением или съедена воспалением.

А если не будет, и сил у нее хватит расти и развиваться, то вся беременность пройдет под флагом: закровит – не закровит? удержится – не удержится? И в большинстве случаев происходят печальные ситуации с приставкой "не".

Вот и работать, при любой миоме, и особенно субмукозной, мешает то, что на фоне постоянных кровотечений развивается слабость, тотальная и неумолимая депрессия и уже не хочется новые горизонты, хочется лежать и пореже менять прокладки, или, о чудо! – не носить их вообще.

И традиционное, ТАБЛЕТКИ – не помогают. Настой или отвар крапивы – не уменьшает. Долгие медитации и полеты в астрале – не убирают. К огромному нашему врачебному сожалению. Только операция. Объем и способ операции выбираете с врачом лично.

Интерстициальная, или интрамуральная миома . При небольших размерах узла, при далеком расположении узла от слизистой – никаких симптомов, никаких жалоб и никаких радикальных рекомендаций врача. Но, если, узел быстро растет, вызывает боль, кровотечения и нарушает качество жизни и качество сексуальной жизни – операция. При чем, в этой ситуации, при своевременном обращении женщины – удаляется убрать только узел, а орган (матка) сохраняется. И беременеть потом можно и вынашивать получается.

Главное, не затягивать. Мы тоже не боги, мы хотим, как лучше, но иногда ни размеры ни локализация узла не позволяют удалить только его, приходится весь орган.

Субсерозная миома. Это узлы, которые ушками висят над маткой. Самые благоприятные по симптоматике, но имеющие грозное осложнение – перекрут ножки узла. В ножке проходят сосуды. При перекруте они перекрываются и все, и миома впадает в голодовку и начинает умирать. Но умирать молча она не может, она орет невыносимой болью внизу живота, постоянной и усиливающейся. Поэтому нужна срочная операция.

Что нужно запомнить навечно и навсегда, если в диагнозе вашего врача прозвучало слово миома:

1. Это доброкачественное, но очень противное по течению заболевание.

2. Его развитие не начинается от дисгормональных состояний, но является МАРКЕРОМ дисгормональных нарушений. То есть при наличии миомы матки ОЧЕНЬ желательно проверить состояние молочных желез и щитовидной железы (это одна гормональная цепочка).

3. Миома НЕ ЛЕЧИТСЯ таблетками и гормональными в том числе. Прием гормональных препаратов может быть оправдан при небольших интерстициальных узлах не с точки зрения лечения, а для остановки роста уже существующих. Так как есть небезосновательная теория о том,что гормональные препараты блокируют свободные рецепторы в неправильных мышечных клетках миомы и не дают им расти. Можно попробовать такой вариант остановки роста, но помнить о том, что за ростом мы следим при помощи ультразвукового исследования в первую фазу цикла, не реже, чем раз в пол года.

4. Прием препаратов, вызывающих искусственный климакс, НЕ ЛЕЧИТ миому, а вызывает регресс размеров узла, который полностью восстанавливается при отмене препаратов и возобновлении менструации. Не вопрос, если вас так страшит операция, что вы готовы получить климакс в 35 лет – вперед и с песенкой.

5. Если миома не имеет никаких симптомов, расположена интрамурально и за много лет наблюдения никак не растет – мы просто о ней знаем и следим за ростом.

6. Абсолютные показания для операции

Согласно приказу МЗ Украины № 620 от 29.12.2003, показаниями к оперативному лечению миомы матки являются:

1. Размер миомы матки более 12 недель беременности.
2. Быстрый рост.
3. Симптомная миома матки.

Если же полагаться на многолетние наблюдения гинекологов всего мира, показания к операции при миоме:

1. Перекрут ножки субсерозного узла.
2. Субсерозная миома матки
3. Рождающийся миоматозный узел
4. Наличие симптомов маточных кровотечений с анемизацией женщины или сдавление соседних органов крупными узлами, или то и другое вместе.
5. Бесплодие.

Чтобы не утруждать вас длительным чтением, тему «оперативной гинекологии» мы решили разбить на несколько частей.

Ждем ваших отзывов и пожеланий по этому немаловажному вопросу.

Задайте свой вопрос

Если у Вас появились вопросы, то обязательно задайте их в клинике Isida по телефонам:

0-800-35-92-86 (для украинских операторов связи),

+38-044-455-88-11 (для международных),

через Telegram или Viber по номеру:
+38-097-455-88-11

Также можно задать свой вопрос на специально созданной для этого форме сайта.